Formulir Pemesanan

Jenis Layanan : *Pilih Layanan yang Anda butuhkan.

Nama Pemesan *

Nama Pasien *Nama Pasien | Baby | Lansia harus di isi.

Select identitasKTP | SIM | Passport

Nomor Identitas *

(Nomor Identitas Pemesan KTP | SIM | Passport)

Jenis Kelamin Pasien *Laki-lakiPerempuan

Alamat Email :(Alamat Email Pemesan yang bisa di hubungi)

Usia Pasien : *

Nomor Telepon : *(Isikan Nomor Pemesan yang bisa di hubungi)

Unggah Foto & Video Pasien *

(Beberapa Photo & Video Aktivitas & Kondisi Pasien)

Pekerjaan Pemesan : *

Unggah Dokumen

(Apabila Pasien masih dalam Pengobatan/ Perawatan Dokter)

Alamat : *Nama Jalan | Gang | Kelurahan | Kecamatan

Blok | Nomor Rumah RT | RW : *

Kota : *

Provinsi : *

Kode Pos :

Negara : Layanan Khusus di Indonesia

Catatan Tentang Pasien : *(Sampaikan Informasi tentang Pasien. Seperti: Kebiasaan, Ketakutan pada sesuatu, Rutinitas, Kegemaran, Makanan/Minuman yang tidak boleh dikonsumsi, dll)0 / 500

Dengan ini kami menyatakan bahwa Calon Pasien adalah Bebas dari Covid *Saya menyatakan Calon Pasien Bebas Covid dengan dibuktikan Hasil Pemeriksaan Rapid Test

Persetujuan Pemesanan Layanan *Saya bersedia jika Pemesanan yang di setujui oleh Onecare.co.id akan di proses pada H+1

Permintaan Pergantian Perawat *Saya bersedia jika suatu saat melakukan permintaan Pergantian Perawat hanya di terima pada H+2, dan maksimal 2 perawat atau 1x pergantian saja.

Syarat dan Ketentuan Penggunaan Layanan Onecare Service *Dengan mengisi dan mengirimkan data pemesanan di atas dengan benar dan bersedia melakukan pembaharuan data secara valid dengan menghubungi pihak Onecare.co.id, Dan saya setuju dengan Syarat dan Ketentuan (SDK) lainnya yang berlaku di Onecare.co.idSyarat dan Ketentuan (SDK) yang berlaku di Onecare.co.id

Perawat Kami

Semua Perawat dalam Layanan Kami adalah Bebas Covid dengan dibuktikan Hasil Pemeriksaan Rapid Test